下一步，作为我国创新药械多层次支付的重要载体，惠民保产品的发展格局将如何调整？
7月31日，国家金融监督管理总局办公厅发布《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》（下称《通知》），进一步规范了城市定制型商业医疗保险（下称“城市商业医疗险”）的业务模式，如科学设置保险费率、差异化定价原则等，《通知》引发业内人士关注。
城市商业医疗险，即“惠民保”一类产品。根据《通知》提到的内容，下一步，对于城市商业医疗险，保险公司要根据充分可靠的疾病发生率、赔付率、费用率等历史数据，科学厘定保险费率，并在产品精算报告中详细列示。要遵循风险对价原则，实现差异化定价，原则上应当基于不同群体的年龄、性别、健康状况等因素进行相应的责任分级或费率分组，不断提升产品和服务的公平性和适配性等。
对此，在今日（8月1日）上海举办的“2025创新药械与健康险数字化发展交流会”上，多位业内人士表示，近年来，随着医疗险保费规模不断增长，尤其是2024年其规模已超过了重疾险，惠民保对于保险公司医疗领域险种业务提振作用十分明显。下阶段，如何为“带病体”持续设计好的保险产品，“特药”保障怎样进一步扩围，患者服务体验感提升等将是药企、保司、三方机构共同努力方向。
普惠保险第三方服务机构、圆心惠保CEO何涛表示，《通知》中提出的差异化定价原则对于保险公司来说是极大的利好，各保司可以按照年龄将保费进行科学化的设置，高风险年龄人群或许定价会略高一些（但也远低于同类商业保险），但低风险如18岁以下人群其保费可以低至百元内。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来则在会上援引的一组数据称，2024年，共有173款惠民保产品（不含全国统筹类）运营，覆盖全国30个省份，惠民保运营时间平均已达3.6年。参保情况来看，2023年和2024年全国惠民保的参保人次基本持平，分别为1.68亿人次和1.71亿人次，2024年的相关保费规模已经达到200亿元。
“惠民保，也就是城市商业医疗险，其运作模式将逐步向商业健康险过渡、接轨。”朱铭来告诉第一财经，在前序惠民保产品的发展基础上，下阶段，一方面，各城市惠民保产品仍然需要整合优质资源来提高参保率，其中，企业团体参保的模式可以借鉴，相关税收优惠及补贴政策也需跟上；另一方面，保司也需要在第三方审计下公开披露有关惠民保产品相关数据，包括收支情况、特药自付情况等。
谈及健康保险与创新药械产业融合的突破点，朱铭来则表示，药企、保司等需要关注“带病体”的参保探索；带病体不一定是“拒保”人群，一些慢病人群其实也可以通过精细、科学的管理与测算方式得到保证。同时，原研药的集采后如何有效“供给”也是关键，医、药、险及疾病管理中的各个参与方需要探讨出优质、可持续的服务模式。
对于业内热议的商业健康保险创新药品目录的制定，朱铭来也提醒，目录的制定并不意味着创新药就要进行价格“比拼”，因为这并不是一种“量价挂钩”模式，该目录的制定应该进一步促进药企、保司、医院等利益相关方制定好利益分配机制，机制对应的服务内容。
惠民保产品发展格局调整？复旦大学公共卫生学院副院长、教授陈英耀提出了几点建议，第一，应加强药企与保司之间的合作；药企应主动与商业保险公司或第三方平台建立合作关系，开发创新药械专属保险产品，通过“药品+保险+服务”的一体化体系，实现风险共担和利益共享。
第二，优化创新药遴选机制；建立以临床价值为核心的商保创新药械目录遴选机制，明确遴选标准、强化证据支持、完善动态调整与退出机制。
第三，探索创新支付方式；基于药物经济学评价，建立与临床价值挂钩的创新支付模式，包括按疗效支付、按节点支付等，通过科学定价和风险共担机制，提升保险的支付效率和可持续性。
泰康在线财保有限公司健康险事业部产业拓展部负责人张婷也表示，从惠民保过渡到带病体保险，公司将在下一步在“癌症复发险”层面的保障，包括肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等；同时也要将先进、更贴合适应症和临床诊疗路径的好药纳入到一些险种的目录内，来满足好用户的差异化需求。
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邹臻杰
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